Симптом бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Негативные изменения центральной нервной системы характеризуются наличием патологических симптомов. К таким симптомам можно отнести рефлекс Бабинского.

Данный рефлекс — это симптом неврологического характера, который выражается в том, что при жестком прикосновении или воздействии на ступню большой палец разгибается, а все остальные пальцы раздвигаются в разные стороны. Рефлекс может обнаруживаться и на одной ноге, и на двух.

Симптом Бабинского всегда диагностируется у детей возрастом до двух лет, после приступа эпилепсии, инсульта, при необратимых изменениях пирамидного пути.

Для выявления рефлекса Бабинского не требуется никаких специальных приборов. Для его диагностирования необходим лишь неврологический молоточек. Пациент снимает обувь и носки и, выпрямившись, ложится на кушетку.

Врач проводит молоточком по подошве от пятки к пальцам. Во время движения молоточка происходит непроизвольное разгибание большого пальца. В это время остальные пальцы, как веер, расходятся в разные стороны.

Процедура в обязательном порядке проводится на двух ступнях.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Этиология возникновения

Для начала необходимо разобраться что такое пирамидный нервный тракт. Под понятием «пирамидный нервный тракт» подразумевают нервный путь, основной функцией которого является передача нервного импульса, отвечающего за двигательную функцию организма от головного мозга к мышцам скелета. Это самый длинный нервный тракт человеческого организма.

Импульс начинает движение от клеток коры головного мозга к кортико-спинальному отделу, попадая в переднюю часть (так называемые рога) спинного мозга. Дальше импульс по спинному мозгу через двигательные нервные окончания проходит к мышцам скелета, заставляя их сокращаться.

Этот процесс приводит к сокращению мышц нижних конечностей и спины, позволяя человеку самостоятельно передвигаться.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Пирамидные клетки Беца не только посылают импульсы, которые приводят в движение скелетные мышцы, но и своевременно останавливают эти импульсы, что не позволяет мышцам сокращаться самовольно, то есть они сокращаются только тогда, когда нужно.

Также этот механизм позволяет не сокращаться мышцам при воздействии на кожу различных факторов, вызывающих болевые ощущения. Например, если человек наступает на гвоздь, то головной мозг блокирует сокращение мышц ноги при первых болевых ощущениях.

Это необходимо для того чтобы человек не потерял равновесие и не упал, потому что мозг моделирует ситуацию, что таких гвоздей может быть несколько, а соответственно будет и больше повреждений. Если присутствует какое-то повреждение пирамидного пути, то тормозная функция утрачивается.

При любом механическом воздействии на мягкие ткани нижней конечности вызываются неконтролируемые патологические движения в скелетных мышцах. В этом и заключается рефлекс Бабинского.

Очень часто во время обследования врач выявляет двухсторонний симптом (проявляется на обеих ногах). Это свидетельствует о повреждении пирамидного тракта с двух сторон, то есть присутствуют патологические изменения в обоих полушариях или по всей длине спинного мозга. Патологические изменения могут вызываться такими заболеваниями центральной нервной системы:

  • болезни крупных сосудов головного мозга диффузного типа;
  • разрушение миелиновой оболочки нейронов в головном или спинном мозге;
  • инфекции в головном или спинном мозге;
  • значительное повышение внутри черепа давления с наличием отечности коры головного мозга;
  • кровоизлияние в мозг в результате разрыва кровеносного сосуда;
  • сильная травма головы, которая привела к нарушению целостности головного мозга.

В случае проявления рефлекса Бабинского только с одной стороны наблюдается снижение мышечного тонуса этой части тела. Одностороннее проявление рефлекса Бабинского происходит на фоне таких заболеваний, которые локализуются в одном из полушарий головного мозга:

  • инсульт;
  • сложная черепно-мозговая травма;
  • инфекции;
  • опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные);
  • внутричерепная гематома;
  • киста в позвоночнике или головном мозге.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Проявление рефлекса Бабинского зависит от возраста пациента. Не всегда он является результатом заболеваний головного или спинного мозга, потому что в период развития организма человека присутствуют периоды, когда рефлекс пирамидного тракта является показателем еще не сформированной нервной системы.

Стоит отметить, что перед проведением диагностики для выявления рефлекса Бабинского врач должен осмотреть нижние конечности, потому что патология может проявляться при наличии на них даже небольших порезов, которые посылают постоянные сигналы в головной мозг. Это приводит к сбою в пирамидном тракте.

Бабинского симптом может присутствовать при наличии высокой степени сухожильных рефлексов. Это бывает во время растяжения сухожилий или их недавнего разрыва, когда они полностью не восстановили свою функциональность.

Поэтому полная диагностика головного и спинного мозга очень важна для постановки правильного диагноза.

Давит в грудной клетке: причины и методы лечения недуга.

Причины боли в левой лопатке сзади: от чего может появиться боль и как от нее избавиться.

Почему может возникать боль в грудной клетке посередине? Подробнее читайте здесь.

У младенцев положительный рефлекс Бабинского является результатом еще не полностью сформированной нервной системы. Все системы маленького человека полностью сформируются только через три года жизни.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Ежедневно будет укрепляться нервная ткань, формируя прочные связи коры головного мозга со всеми системами организма.

Нервная система маленького ребенка на протяжении первых двух лет жизни постоянно перестраивается и приспосабливается, поэтому данная патология у новорожденных детей является нормой.

Многие родители по незнанию и неправильному информированию врачом пугаются и впадают в панику. Рефлекс постепенно пропадет.

Синдром у детей

У детей старше трех лет обнаружение этого симптома не является таким однозначным и должно вызывать тревогу. Наличие рефлекса свидетельствует о патологии или недоразвитии отделов спинного или головного мозга. Чем раньше выявляется патология и ее очаг, тем больше существует вероятность исправления ее специальным лечением.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Явление у взрослых

Если у взрослых во время обследования выявляется Бабинского симптом, то это считается патологией, потому что этот симптом не должен проявляться у людей старше 16 лет. В этом случае необходимо пройти полное обследование спинного и головного мозга, чтобы выявить очаг заболевания, которое приводит к изменениям в пирамидном пути, и определить причину патологических изменений.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Реакция с двух сторон

Симптом с двух сторон чаще всего наблюдается при наличии инфекционного и воспалительного процессов в головном мозге (менингите). Симптом начинает проявляться лишь после целого ряда недомоганий, которые очень похожи на грипп.

Туберкулез спинного мозга тоже становится причиной двустороннего рефлекса Бабинского, который провоцирует нарушение функциональности нервных окончаний, моторики организма. Это приводит к потере чувствительности в нижних конечностях, болевых ощущениях и температуре.

Заболевания центральной нервной системы хронического характера, которые имеют тенденцию к прогрессированию, приводят к образованию пустот в спинном мозге. Это вызывает двухсторонний рефлекс, который дополняется мышечной атрофией. Со временем мышцы парализует. Они самовольно сокращаются. Наблюдаются нарушение координации движений и сильные боли.

Спинальный детский паралич вызывает Бабинского симптом. Сначала он проявляется только с одной стороны, а далее становится двусторонним. Симптом начинает проявляться на пятый день после начала лихорадки, которая дополняется сильной слабостью, приступами онемения нижних конечностей, атрофией мышц и их самовольным сокращением.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

При травмах головы повышается внутричерепное давление, что приводит к нарушению прохождения импульса по пирамидальному тракту. Бабинского симптом проявляется во время осмотра одновременно с потерей упругости сухожилий и самовольными сокращениями мышц. Пациент жалуется на сильную слабость и потерю координации движений.

При получении сильной травмы спинного мозга на первичной стадии пропадают почти все рефлексы организма. Это является результатом сильного шока. После того как шок проходит, можно диагностировать Бабинского рефлекс, который может быть как следствием повреждения пирамидного тракта, так и нарушением неврологической функции. Детальная диагностика позволит определить причину симптома.

Значительное снижение гемоглобина в крови на последних стадиях заболевания приводит к появлению двустороннего симптома Бабинского. Он проявляется в результате дефицита витамина В12, что приводит к постепенному поражению центральной нервной системы.

[youtube]UPbm-t6KDuw[/youtube]

Патология возникает и при таком инфекционном заболевании, как бешенство. Оно вызывает воспаление головного мозга и поражение пирамидного тракта. Рефлекс возникает на фоне недомогания, значительного повышения температуры тела. Через некоторое время начинается атрофия мышц, а затем следует и паралич.

Бабинского рефлекс — это самый проверяемый симптом в неврологии, который позволяет выявить патологические изменения пирамидного тракта.

Берут ли со сколиозом в армию.

Выявление и терапия недуга

Бабинского рефлекс во всем мире является первым и очень важным знаком, который сигнализирует врачу о необходимости полного обследования данного пациента.

В большинстве случаев до посещения невропатолога человек может и не подозревать что у него присутствует заболевание головного или спинного мозга. Присутствующее недомогание списывается на стресс, грипп, переутомляемость.

Для установления очага поражения пирамидного тракта используются следующие методы диагностики:

  • магнитно-резонансная томография спинного и головного мозга;
  • спиральная компьютерная томография спинного и головного мозга;
  • позитронно-эмиссионная томография;
  • ангиография сосудов головного мозга;
  • дуплексное сканирование головного мозга;
  • игольчатая и стимуляционная электронейромиография;
  • взятие спинномозговой жидкости для анализа;
  • детальный клинический анализ крови.

На основании результатов анализов врач ставит диагноз, указывая заболевание и область поражения пирамидального тракта. Далее назначается лечение. В каждом отдельном случае схема лечения разрабатывается по индивидуальной методике. Во время разработки схемы лечения главную роль играет не только болезнь, вызвавшая патологические изменения, но и возраст пациента.

При некоторых заболеваниях (менингит, бешенство, сильные травмы позвоночника и головного мозга) восстановить пирамидальный тракт невозможно. Человек теряет возможность самостоятельно двигаться (паралич мышц), происходит нарушение чувствительности кожного покрова и т.д. В этом случае пациенту назначается психологическая и физическая реабилитация.

В это время очень важна поддержка близких людей.

В большинстве случаев при выявлении очага поражения головного или спинного мозга современные медикаменты позволяют восстановить пирамидный тракт, убирая рефлекс. Однако процесс выздоровления и восстановления может занять длительное время.

[youtube]JV2LDmq5XvU[/youtube]

Профилактические меры

Защитить свой организм от всех заболеваний (а особенно от травм головного и спинного мозга) невозможно.

К профилактическим мерам можно отнести правильное питание, здоровый образ жизни и ежегодное посещение невропатолога.

Очень важно проверять ребенка до трех лет несколько раз в год, чтобы выявить нарушения при формировании нервной системы. Дети до 16 лет обязаны ежегодно посещать невропатолога.

Читайте также:  Люмбальная пункция спинного мозга, для чего берут спинномозговую жидкость, последствия

Источник: https://w.today/zdorove-i-krasota/spina/refleks-babinskogo

Разгибательный рефлекс большого пальца стопы — симптом Бабинского: методика вызывания, патофизиология и семиологическая значимость | Медичний часопис

Резюме. В статье рассмотрены подходы к методике вызывания рефлекса Бабинского при поражении пирамидного двигательного пути в контексте ее исторического развития.

Проанализированы патофизиологические механизмы тыльного разгибания большого пальца стопы (симптома Бабинского и «знака веера») с позиции онто- и филогенеза.

Особое внимание уделено отличиям подлинного рефлекса Бабинского от псевдорефлекса.

В наступившем 2016 г. исполняется 120 лет со времени опубликования в медицинской литературе выдающимся неврологом Жозефом Бабинским (Joseph Babinski, 1857–1932) исторического сообщения о патологическом экстензорном рефлексе большого пальца стопы (Babinski J., 1896).

Cимптом Бабинского является одним из самых важных в невропатологии и неизменно исследуется врачами при объективном обследовании больного, являясь составной частью установления синдромологического и клинического диагноза.

Анализ развития методики вызывания рефлекса Бабинского в историческом контексте, оценка патофизиологии, особенностей и закономерностей двигательной реакции пальцев стопы при поражении корково-спинномозгового (пирамидного) пути имеют важное значение для неврологической клиники.

Ж. Бабинский (рис. 1) после окончания медицинского факультета Парижского университета и защиты докторской диссертации в 1886 г. заведовал клиникой в Салпетриере, затем с 1890 г. работал врачом в больницах Парижа, впоследствии возглавил Больницу Пети-Салпетриер, Франция. В 1899 г.

он стал одним из создателей общества невропатологов и психиатров в Париже, с 1907 г. — его президентом. На всех этапах врачебной и научной деятельности Ж. Бабинский много времени отдавал изучению клинических симптомов при неврологических заболеваниях.

Описанный им «симптом большого пальца стопы» (симптом Бабинского) стал классическим для определения поражения корково-спинномозгового двигательного пути.

При этом раздражение кожи наружных отделов подошвы тупой иглой вызывает в одних случаях (вместо подошвенного сгибания пальцев стопы) медленное тоническое или быстрое тыльное разгибание большого пальца, в других — II–V пальцы также участвуют в тыльной реакции, расходясь веером (веерообразный симп­том, «знак веера») (Babinski J., 1896).

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детей

Таким образом, в рефлексе Бабинского различают два компонента: тыльная флексия большого пальца, описанная Ж. Бабинским, и симптом «знака веера», описанный им несколько позже. Каждый из этих компонентов в отдельности расценивают как признак поражения пирамидного пути, но большее значение имеет первый из них.

Явления, близкие к рефлексу Бабинского, были известны и ранее. Однако лишь Ж. Бабинский, основываясь на разработанной известным английским неврологом Джоном Хьюлингсом Джексоном (Jackson J.H.

, 1872) концепции об иерархической (вертикальной) организации функционирования мозга, классификации анатомо-­физиологических уровней центральной нервной системы (ЦНС) и дифференцированном соподчинении мозговых центров, впервые научно обосновал клиническое значение этого необычного рефлекса большого пальца стопы и ввел его в широкую клиническую практику.

Рефлекс Бабинского, особенно в сочетании с повышением сухожильных и периостальных рефлексов, всегда является ранним признаком органического поражения пирамидного пути или корковых двигательных центров.

После исторической работы Ж. Бабинского о патологическом экстензорном пальцевом рефлексе начался новый, научный этап развития клинической неврологии. С этого времени клиницисты стали четко различать функциональные и органические заболевания нервной системы, реже использовать аморфный диагноз «невроз» для обозначения заболеваний с нарушением функции нервной системы.

В случаях легкого поражения пирамидного пути вследствие замедления или затруднения проведения нервного импульса по корково-спинномозговым волокнам наблюдается необычный тип рефлекса Бабинского — быстрое тыльное разгибание большого пальца с быстрым его возвращением в исходное положение.

Такой свое­образный пальцевой рефлекс нередко выявляют у больных рассеянным склерозом при синдроме нестойкости или мерцания симптомов, обусловленном изменением проведения импульсов по демиелинизированным волокнам. E.K. Ceпп в 1949 г.

обозначил такую форму рефлекторных двигательных реакций как кивательный тип рефлекса Бабинского и считал его особенно характерным для рассеянного склероза.

Рефлекс Бабинского вызывается у здоровых детей до 1–1,5-летнего возраста в период неполного развития пирамидного пути и является физиологическим.

С развитием вертикального положения тела и формированием походки (происходит миелинизация пирамидного пути) он исчезает: его заменяет подошвенный рефлекс (Ceпп E.K., 1949).

Другие авторы считают, что разгибание большого пальца у детей не является полным гомологом патологического рефлекса Бабинского (отмечается то флексия, то экстензия большого пальца) (Кроль М.Б. и соавт., 1933).

Небезинтересно, что рефлекс Бабинского воспроизведен в искусстве эпохи итальянского Возрождения великим художником Сандро Боттичелли (Алессандро ди Мариано ди Ванни Филипепи, 1445–1510 гг.

) в картине «Мадонна с Младенцем и двумя ангелами», написанной за 400 лет до описания Ж. Бабинским указанного рефлекса (рис. 2–4).

Создавая эти образы, Сандро Боттичелли словно раскрывал безукоризненно чистый облик своих Божественных моделей, выявляя их утонченность и благородство, воспроизводил даже малейшие детали вплоть до тыльного сгибания большого пальца ноги Младенца в ответ на поглаживание Мадонной подошвенной поверхности стопы. Приведенное полотно свидетельствует о возвышенной цели искусства, его теснейшей связи с материальной жизнью человека и тонкой наблюдательности великого художника эпохи Ренесанса.

Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детейСимптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детейМадонна с Младенцем и двумя ангелами (1468–1469), Музей Каподименте, Неаполь (Италия)Симптом Бабинского, патологический рефлекс у взрослых и детейТыльное сгибание большого пальца стопы Младенца

Методика вызывания рефлекса Бабинского

Классический способ вызывания рефлекса, рекомендованный Ж. Бабинским: нанесение интенсивного штрихового раздражения тупым концом булавки или иглы на наружную сторону подошвы от пятки к пальцам. Большинство авторов придерживаются такой методики. Вместе с тем М.Б.

 Кроль и соавторы (1933) считали, что оптимальная зона вызывания рефлекса более узкая: в желобке между подошвой и большим пальцем (sulcus musculi flexoris hallucis longi) и прилегающей областью.

Согласно их наблюдениям, поперечные штриховые раздражения тупым концом булавки этой области вызывали рефлекс Бабинского даже тогда, когда другими способами он не вызывался вовсе или вызывался с большим трудом.

Изучая патологические рефлексы у пациентов с различной неврологической патологией, А.Р. Винницкий (1972) пришел к заключению, что раздражение в участке возле пальцев может вызывать не автоматическое, а волевое тыльное разгибание большого пальца вследствие щекотки.

Автор полагал, что рефлекс Бабинского следует действительно вызывать, нанося штриховые раздражения по наружной поверхности подошвы, обосновывая такую точку зрения особенностями анатомо-физиологической иннервации стопы.

Однако он полагал, что штриховое раздражение целесообразно наносить не от пятки к пальцам, а наоборот — от пальцев к пятке, или вообще только в области пятки.

Якобы такое направление штриха способствует суммарному увеличению силы раздражения, приближая его к месту выхода малоберцового нерва, вследствие чего создаются условия для повышения возбуждения рефлексогенной зоны для разгибателей пальцев.

Однако на приведенные аргументы имеются серьезные возражения: во-первых, к подошвенной поверхности пятки дает ветви не малоберцовый, а большеберцовый нерв, иннервирующий длинный сгибатель большого пальца, который производит подошвенное сгибание большого пальца и даже II, III и IV пальцев (Привес М.Г. (ред.), 1985). Во-вторых, кожные покровы плантарной поверхности пятки необоснованно отнесены к рефлексогенной зоне экстензоров пальцев стопы, поскольку иннервируемы большеберцовым нервом.

Основываясь на известных анатомических фактах, согласно которым тыльное разгибание I–IV пальцев стопы осуществляется коротким разгибателем пальцев и длинным разгибателем большого пальца, а иннервация обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва, дающей ветви к кожной поверхности I и II пальцев и желобку между большим пальцем и подошвой, логично полагать, что именно этот участок кожи является рефлексогенной зоной для экстензоров (Привес М.Г. (ред.), 1985). Поэтому наиболее оптимальным способом вызывания рефлекса Бабинского следует считать штриховое раздражение тупым концом булавки или иглы по латеральной поверхности подошвы от пятки к пальцам, надавливая вблизи І пальца.

Стандартом для исследования рефлекса Бабинского является положение больного на спине с вытянутыми ногами. Необходимо помнить, что укорочение конечности, особенно при сгибании в коленном суставе, вызывает инверсию рефлекса (Маньковский Б.Н., Бедер В.Л., 1925).

Помимо раздражения подошвы, рефлекс Бабинского при поражении пирамидного пути можно вызывать и другими способами. При этом зона вызывания рефлекса и наклонность к разгибанию большого пальца зависят от степени поражения пирамидного пути, количества нанесенных раздражений, локализации патологического процесса.

При грубом поражении волокон пирамидного пути рефлекс вызывается не только с наружной, но и с внутренней поверхности подошвы, которая иннервируется большеберцовым нервом и в норме является адекватной рефлексогенной зоной для подошвенного рефлекса (Monrad Krohn G.H., 1947).

Иногда рефлекс Бабинского может быть вызван с более обширной зоны: со всей стопы, со всей нижней конечности и отдаленных мест (с туловища). Это удается при нанесении на одно и то же место локализации экстерорецепторов нескольких уколов подряд или при раздражении сильным давлением, приложением холодного/горячего предмета.

Более широкие зоны вызывания рефлекса чаще отмечают при спинальных, нежели церебральных, процессах (Кроль М.Б. и соавт., 1933).

Патофизиология рефлекса Бабинского

Вопрос патофизиологической сущности рефлекса Бабинского не вполне выяснен. Например, E.K.

 Ceпп (1949) полагал, что в нормальных условиях у здоровых взрослых людей феномен Бабинского является составной частью сложного комп­лекса автоматизма ходьбы, когда одна фаза рефлекторно вызывает появление другой.

При поражении пирамидного пути рефлекс Бабинского автор расценивал как проявление атавизмов автоматизма ходьбы вследствие диссолюции (лат. dissolution — распадение, разрушение) ЦНС.

М.И.

 Аствацатуров (1939) рассматривал рефлекс Бабинского и другие дорсальные патологические рефлексы в свете эволюционного учения, трактуя их как явление хватательной функции нижней конечности, выражением рефлекторной деятельности сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга в условиях нарушения субординационных взаимоотношений между различными анатомо-физиологическими уровнями ЦНС и возвращения функций на филогенетически более низший уровень развития.

Другие авторы рассматривали рефлекс Бабинского как составную часть ноцицептивного общего спинального укоротительного рефлекса (flexion reflexe, рефлекс Шеррингтона), который в полной форме включает сгибание конечности в тазобедренном, коленном и тыльную флексию в голеностопном суставе наряду с разгибанием большого пальца (Wartenberg R., 1930; Fulton J.F., 1938).

Считают, что рефлекс Бабинского является начальной фазой укоротительного защитного автоматизма в виде разгибания большого пальца ноги, наряду со сгибанием ее в других суставах (Филимонов И.Н., 1946). «Знак веера» рассматривают как проявление хватательного рефлекса нижней конечности и чаще выявляют при спинальных процессах по сравнению с церебральными (Винницький О.Р.

, 1972).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что первый компонент рефлекса Бабинского в виде тыльного разгибания большого пальца логично считать начальной фазой сложного рефлекса тройного сгибания или укорочения ноги, то есть частью древнего защитного спинального автоматизма, второй компонент («знак веера») — как проявление синергии хватания, составную часть хватательного рефлекса нижней конечности.

Семиологическая значимость феномена Бабинского

Патологическим рефлексам нижних конечностей придают большое значение при обследовании пациента. Их разделяют на рефлексы разгибательного типа (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера), патологические рефлексы сгибательного типа — Россолимо, Жуковского, Бехтерева — Менделя и «защитные» рефлексы.

Одним из наиболее важных симптомов в неврологии считают рефлекс Бабинского. Его выявление при обследовании пациента позволяет решить два главных вопроса: наличие поражения пирамидного двигательного пути и органического заболевания ЦНС.

Подлинный рефлекс Бабинского при поражении пирамидного пути следует отличать от ложного рефлекса (псевдорефлекса) Бабинского, который изредка можно выявить при периферическом параличе мышц сгибателей пальцев стопы (невропатия n. tibialis), а также миопатии.

При такой патологической ситуации мышечная сила длинного сгибателя большого пальца стопы значительно ниже, чем разгибателя.

Поэтому при раздражении подошвенной поверхности стопы единственно возможной защитной реакцией является тыльная флексия большого пальца — ложный рефлекс Бабинского.

Спонтанный рефлекс Бабинского (разгибание большого пальца) возникает спонтанно без наносимого внешнего раздражения подошвенной поверхности стопы. При этом иногда он сохраняется продолжительное время в виде спазма.

Такая форма двигательной реакции большого пальца характерна для поражения пирамидного пути на уровне подкорковых образований.

Спонтанный симптом Бабинского не всегда следует рассматривать как признак поражения пирамидного пути: он может возникать при экстрапирамидных двигательных расстройствах, явлениях тетании, мышечной недостаточности (Кроль М.Б. и соавт., 1933).

Читайте также:  Рассеянный склероз и алкоголь, можно ли употреблять пиво и кофе

Выводы

Историческое описание Ж.

 Бабинским патологического экстензорного рефлекса большого пальца стопы определило новый, научный этап развития клинической неврологии, оказало заметное влияние на углубленное изучение и переосмысление неврологической клиники, сущности двигательной реакции большого пальца при органических поражениях ЦНС. Это расширило представление о клинике заболеваний ЦНС, знание которой было и остается исключительно важной составляющей курации больного и успешного проведения научных клинических исследований.

Рефлекс Бабинского следует вызывать в положении пациента на спине с вытянутыми ногами путем нанесения штрихового раздражения тупым концом булавки или иглы по латеральной поверхности подошвы от пятки к пальцам, надавливая вблизи І пальца.

При поражении пирамидного двигательного пути тыльное разгибание большого пальца в форме рефлекса Бабинского с позиций онто- и филогенеза логично трактовать как начальную фазу тройного сгибания ноги — укоротительный защитный спинальный автоматизм; второй компонент рефлекса — «знак веера» — как составную часть синергии хватания нижней конечности.

Выявление у пациента симптома Бабинского свидетельствует о поражении пирамидного пути и наличии органического заболевания ЦНС. Вместе с тем необходимо отличать его от псевдорефлекса Бабинского.

Список использованной литературы

С.М. Віничук, І.С. Віничук

Резюме. У статті розглянуто підходи до методики викликання рефлексу Бабінського при ураженні пірамідного рухового шляху в контексті її історичного розвитку.

Проаналізовано патофізіологічні механізми тильного розгинання великого пальця стопи (симптому Бабінського і «знака віяла») з позиції онто- і філогенезу.

Особливу увагу приділено відмінностям справжнього рефлексу Бабінського від псевдорефлексу.

Ключові слова: рефлекс Бабінського, спосіб викликання, патофізіологія, семіологічне значення.

S.M. Vinychuk, I.S. Vinychuk

Summary. Approaches for methods of inducing Babinski reflex at lesions of the pyramidal motor pathway in the context of its historical development were considered in the article.

Pathophysiological mechanisms of the dorsal extension of the big toe (Babinski symptom and «fan sign») from a position of onto- and phylogenesis were analyzed.

Particular attention was given to differences between the authentic and the similar pseudo Babinski reflex.

Key words: Babinski reflex, method of indu­cing, pathophysiology, semiological value.

Адрес для переписки: Виничук Ирина Степановна 01033 Киев, ул. Тарасовская, 6 А ГУ «Украинский медицинский центр спортивной медицины МЗ Украины»

E-mail: vitaly@ukr.net

Источник: https://www.umj.com.ua/article/93178/razgibatelnyj-refleks-bolshogo-palca-stopy-simptom-babinskogo-metodika-vyzyvaniya-patofiziologiya-i-semiologicheskaya-znachimost

Патофизиология рефлекса бабинского – международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

1 Ганеева Е.Р. 1 Феофилактова О.В. 1 1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Врожденный безусловный рефлекс Бабинского определяется с момента рождения ребенка до двух лет и носит положительный симметричный двусторонний характер.

Патологический симптом (положителен у детей старше двух лет и у взрослых) свидетельствует о нарушении связей между головным и спинным мозгом. Положительный рефлекс у взрослых вызван патологией пирамидных путей, связан с неврологическими заболеваниями и зачастую появляется раньше клинических проявлений основной патологии.

При обнаружении рефлекса Бабинского для дальнейшего диагностического поиска необходимо обследование. В ходе исследования выявлена низкая информированность и высокая частота выявляемости положительного рефлекса Бабинского у студентов.

Лицам с положительным симптомом рекомендуется консультация невролога, особенно студентке имеющей наследственную предрасположенность к аутосомно-рецессивному заболеванию атаксия Фридрейха.

неврологические заболевания
1. Гринберг, Девид А, Аминофф, Михаэль Дж, Саймон, Роджер П. –»Клиническая неврология» 2001г.
2. Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В. Патофизиология.

Основные понятия //Под ред.А.В.Ефремова ‒ учеб.пособие ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 ‒ С.120-122.
3. Жарова, Е. Ю. Основы неврологии в общей врачебной практике / Е. Ю. Жарова. ‒ Москва : Медпрактика-М, 2012. ‒ 728 с.
4. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. ‒ М.: МИА, 2002. ‒ 644 с.
5. Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова ; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И.

Скворцова : учебник : ‒ т. 1. ‒ 2009. ‒ 624 с.
6. Патологическая физиология. Учебник //Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. ‒ 3- изд. ‒ М.:МЕДпресс-информ, 2002 ‒ С. 436 ‒ 452.
7. Патофизиология //Под ред.Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. ‒ Томск:Изд-во Том.ун-та, 2006 ‒ С.452-465.
8. Петрухин А. С.. Детская неврология : учебник : в 2 т. ‒ М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012, ‒ Т. 2. ‒ 560 с.. 2012.
9.

Экспериментальные модели в патологии: учебник/ В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. ‒ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. ‒ 267 с.

Все организмы с нервной системой обладают способностью отвечать на раздражение стереотипными движениями – рефлексами.

Выделяют врожденные (безусловные) рефлексы – наследственно передаваемые и присутствующие весь период жизни, их утрата свидетельствует о патологии; и приобретенные (условные) рефлексы – индивидуальны, формируются организмом в течение жизни. Состояния, при которых выявляется рефлекс, не свойственный данному периоду жизни человека или отмечается усиление либо ослабление его, относятся к сфере деятельности врача-невролога [6,8].

Диагностическую ценность для врачей имеют врожденные патологические рефлексы, свидетельствующие о нарушении связей между головным и спинным мозгом.

Обычно оценивают разгибательный рефлекс Бабинского (РБ), который считается одним из ранних и наиболее тонких проявлений синдрома верхнего центрального мотонейрона. Невролог Ж.

Бабинский в конце 19 века подробно описал патофизиологические механизмы этого феномена и связь с нарушением пирамидных путей [2,5,8].

Это кожный рефлекс, при котором в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы происходит изолированное разгибание (дорзифлексия) большого пальца ступни или разведения других пальцев («знак веера»). Может быть одно- или двусторонним. Механизм действия рефлекторной дуги можно представить в виде схемы.

В ответ на штриховое раздражение кожи наружного края подошвенной поверхности стопы по направлению сверху вниз рецепторы тактильной чувствительности передают сигнал на большеберцовый нерв (лат. nervus tibialis) → далее на седалищный нерв (лат. nervus ischiadicus) → возбуждение чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга (сегменты LIV, LV, SI).

Теперь, двигательные нейроны передних рогов спинного мозга производят передачу на седалищный нерв (лат. nervus ischiadicus) → малоберцовый нерв (лат. nervus fibularis) (сегменты LIV, LV, SI) → передает импульс мышце, разгибающей большой палец ноги.

В норме легкое раздражение не должно вызывать болевых ощущений, может проявляться отсутствием реакции – стопа сохраняет нейтральное положение, либо непроизвольным сгибанием большого пальца или всех пяти пальцев [1,2,3].

У детей с момента рождения до полутора или двух лет РБ должен носить положительный симметричный двусторонний характер. Созревание коры головного мозга сопровождается исчезновением симптома.

У взрослых положительный РБ может появляется при следующих состояниях и заболеваниях: боковой амиотрофический склероз или болезнь Шарко; атаксия Фридрейха; рассеянный склероз и другие заболевания с демиелинизацией; энцефалопатии различного генеза; туберкулез костей и позвоночника с вовлечением спинного мозга; сирингомиелия; нарушения мозгового кровообращения; злокачественная анемия; бешенство и другие нейротропные инфекции; воспалительные заболевания, травмы, опухолевые образования спинного и головного мозга [3,6,7,9].

При обнаружении РБ для дальнейшего диагностического поиска необходимо обследование: общеклинические анализы, ангиографическое исследование, КТ или МРТ головы и позвоночного столба, спинномозговая пункция с анализом ликвора и другие анализы для выяснения более точной причины возникновения рефлекса [2,4,5].

Таким образом, наличие симптома (рефлекса) Бабинского говорит о поражении целой системы центрального двигательного нейрона, когда происходит нарушение супраспинального контроля и расстройство функции тормозных нейронов.

Это приводит к дисбалансу антагонистических спинальных центров и возникновению патологических разгибательных стопных знаков.

Так, при рефлексе Бабинского повышается возбудимость мотонейронов экстензоров с последующим реципрокным торможением центра сгибателя (в норме а-клетки флексоров имеют более низкий порог возбуждения, чем экстензоры) [5,8].

Клиницистам важно определять диагностическую значимость РБ для определения уровня поражения верхнего мотонейрона.

Яркий, быстрый, веерообразный рефлекторный ответ с возможной длительной экстензией большого пальца и сильным тоническим напряжением его разгибательной мышцы и сухожилия в сочетании с проксимальным парезом, тазовыми нарушениями и отсутствием поверхностных брюшных рефлексов, говорит неврологу о патологическом очаге на уровне спинного мозга, Медленная тоническая реакция при вызывании РБ в сочетании с преимущественно дистальным парезом, гиперрефлексией и синкинезиями – отсылает диагноста к церебральному уровню поражения верхнего мотонейрона. Следовательно, такое сочетание составляющих, как определенный «двигательный паттерн» при вызывании РБ, распределение пареза и выделенные симптомы у больных с поражением верхнего мотонейрона могут быть полезными для дифференцированного подхода к диагностике патологического очага.

Целью настоящего исследования было изучение представленности рефлекса Бабинского у студентов Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера (ПГМУ) и Пермского государственного национального исследовательского университета (ПГНИУ).

Задачи. Изучить литературу о рефлексе Бабинского и его диагностической значимости. Провести анкетирование. Проанализировать полученные данные.

Материалы и методы

Источник: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18496

Рефлекс Бабинского

Рефлекс Бабинского (экстензорный подошвенный рефлекс) — выражается в разгибании большого пальца ноги и веерном расхождении других пальцев при жестком касании к ее подошве.

Относится к патологическим рефлексам, хотя у детей младше двух лет, он не несет негативной окраски, так как пирамидный тракт у них еще не достаточно зрел. У взрослых людей он помогает определять неврологическую и метаболическую кому. Может проявляться как с одной стороны, так и с двух.

Способен носить временный или постоянный характер. Временный — наблюдается после эпилептических припадков, а постоянный  — при необратимых поражениях пирамидного пути.

При амиотрофическом болевом склерозе, на фоне гиперактивного глубокого рефлекса сухожилий и спастичности, появляется двусторонний рефлекс Бабинского. Он свидетельствует о моторных нарушениях.

При инсульте его проявление зависит от пораженной стороны тела.

Если инсульт затрагивает мозжечок, то результатом гемиплегии или гемипареза являются: односторонний рефлекс Бабинского, глубокий рефлекс сухожилий, двухсторонняя потеря зрения в половине поля зрения  (гемианопсия) и нарушение уже сформировавшейся речи (афазия).

Если же поражен ствол мозга, то на фоне двусторонней слабости или паралича, двустороннего глубокого рефлекса сухожилий, дискоординации и неровной походки с дисфункцией черепно-мозговых нервов возникает двусторонний рефлекс Бабинского.

Опухоль головного мозга, затрагивающая пирамидный канал или мозжечок, провоцирует появление как одностороннего, так и двустороннего рефлекса Бабинского.
Опухоль спинного мозга вызывает двусторонний рефлекс, сочетающийся с потерей чувствительности к боли и температуре, дисфункцией проприоцептивных нервных окончаний и дестабилизацией моторных функций.

Двусторонний рефлекс Бабинского наблюдается при менингите — тяжелом инфекционном заболевании. Рефлекс, можно выявить только после целого ряда недомоганий, таких как озноб, лихорадка, тошнота и рвота.

Читайте также:  Посттравматическая энцефалопатия головного мозга, лечение, код мкб-10

Туберкулез спинного мозга вызывает двусторонний рефлекс Бабинского, спровоцированный дисфункцией проприоцептивных нервных окончаний и моторных функций, а также потерей чувствительности к боли и температуре.

При хроническом прогрессирующем заболевании нервной системы, характеризующимся образованием полостей в спинном мозге — сирингомиелии, рефлекс Бабинского проявляется с двух сторон, отождествляясь с мышечной атрофией, перерастающей в паралич. Может присутствовать спастичность, атаксия и сильнейшие боли.

В сочетании с гиперактивным глубоким рефлексом сухожилий, прогрессивной спастичностью, атаксией и слабостью, рефлекс Бабинского присутствует при семейном спастическом параличе Штрюмпеля — наследственно-дегенеративном прогрессирующем заболевании нервной системы, имеющем хронический характер и характеризующимся двусторонним поражением пирамидных систем в передних и боковых канатиках спинного мозга.

На поздних стадиях гепатоэнцефалопатии рефлекс Бабинского проявляется по мере того, как человек впадает в кому.

При спинальном детском параличе — полиомиелите, рефлекс Бабинского может быть как двусторонним, так и односторонним. Он появляется через 5-7 дней после первичного признака заболевания — лихорадки, и сочетается с быстро прогрессирующей слабостью, онемением конечностей, спастичностью, раздражимостью и атрофией.

Как результат первичного повреждения пирамидального тракта или вторичного повреждения, вызывающего повышение внутричерепного давления при травме головы, рефлекс Бабинского выявляется вместе с глубоким рефлексом сухожилий и спастичностью. Вместе с ним может прослеживаться общая слабость и нарушение координации.

При сильных травмах спинного мозга на начальной стадии пропадают все рефлексы. Это результат сильного шока. После того как он проходит, выявляется рефлекс Бабинского.

Он — односторонний, если повреждена только одна сторона спинного мозга (синдром Бройн-Секара), или же — двусторонний, если повреждены обе стороны.

В данном случае рефлекс Бабинского говорит прежде всего о повреждении пирамидного тракта, и только потом — о возвращении неврологической функции.

Злокачественная анемия (метаболическое нарушение) на поздних стадиях дает появление двустороннего рефлекса Бабинского. Он вызван недостатком витамина В12 и последующим поражением центральной нервной системы.

При бешенстве — инфекционном заболевании, поражающем нервную систему и вызывающем воспаление головного мозга, на стадии возбуждения  также наблюдается  двусторонний рефлекс Бабинского.

Эта стадия начинается через несколько дней после проявления продромальных симптомов: недомогания, раздражительности и лихорадки.

У человека в это время наблюдаются очень болезненные спазмы глотательных мышц, повышенное слюноотделение и гидрофобия.

Рефлекс Бабинского является наиболее проверяемым пирамидным знаком в неврологии. Чтобы выявить его наличие, проверяющий проводит по подошве ноги каким-либо твердым и острым предметом. Если при этом сгибаются все пальцы ноги, то — рефлекс отрицательный. Если большой палец отгибается вверх, а остальные пальцы расходятся веерообразно — рефлекс положительный.

Источник: https://dlya-detey-v.ru/stati/dcp-refleksy/refleks-babinskogo/

Тема: Патологические рефлексы

Патологические рефлексы появляются при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы).
Рефлексы, вызываемые с конечностей, подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

К числу патологических рефлексов относят также рефлексы орального автоматизма. К «примитивным» патологическим рефлексам иногда причисляют также и хватательный рефлекс.

1. Патологические разгибательные рефлексы.

Рефлекс Бабинского (разгибателъный подошвенный рефлекс) — наиболее важный в диагностическом плане симптом, указывающий на поражение центрального двигательного нейрона. Является аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы — вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникает медленное тоническое разгибание первого пальца и легкое веерообразное расхождение остальных пальцев. Одновременно может наблюдаться небольшое сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Если знак Бабинского выявляется нечетко, повторные попытки его вызвать часто приводят лишь к дальнейшему угасанию этого рефлекса. Поэтому подождите несколько минут, прежде чем снова пытаться обнаружить разгиба-тельный подошвенный рефлекс.
У детей в возрасте до 2—2,5 года разгибательный подошвенный рефлекс не является патологическим, однако в более старшем возрасте его наличие всегда свидетельствует о патологии, хотя отсутствие рефлекса Бабинского еще не исключает поражения центрального двигательного нейрона. Например, симптом Бабинского может отсутствовать у больного с центральным парезом при резко выраженной слабости мышц ноги (большой палец не в состоянии разогнуться) или при сопутствующем прерывании афферентной, чувствительной части соответствующей рефлекторной дуги. У таких больных штриховое раздражение края подошвы не вызывает никакого ответа — ни нормального подошвенного рефлекса, ни симптома Бабинского.

Рефлекс Оппенгейма. У лежащего на спине пациента проводим с нажимом подушечкой большого пальца своей руки по передней поверхности голени (вдоль внутреннего края болыыеберцовой кости) в направлении сверху вниз, от колена к голеностопному суставу. Патологическим рефлексом считается ответное разгибание первого пальца стопы пациента.

Рефлекс Гордона. Сжимаем кистями икроножную мышцу пациента. Патологическим рефлексом является ответное разгибание первого пальца или всех пальцев стопы.

Рефлекс Чеддока. Производим штриховое раздражение кожи латерального края стопы тотчас ниже наружной лодыжки, в направлении от пятки к тылу стопы. Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы.

Рефлекс Шеффера. Сдавливаем пальцами ахиллово сухожилие пациента. Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы.

Эти рефлексы считаются менее надежными признаками в сравнении со знаком Бабинского, и при их интерпретации основное внимание обращаем на направление движения большого пальца стопы.

2. Патологические сгибательные рефлексы:

Верхний рефлекс Россолимо (сгибательный рефлекс пальцев кисти). Просим пациента расслабить руку и кисть. Захватываем своей ;рукой кисть пациента таким образом, чтобы ее пальцы свободно рвисали, и быстрым отрывистым движением ударяем по ладонной поверхности кончиков полусогнутых пальцев больного свои пальцами в направлении «от ладони».

Патологическая реакция Заключается в сгибании дистальной фаланги большого пальца и {Чрезмерном сгибании дистальных фаланг остальных пальцев кисти **ациента. Качественную модернизацию захвата кисти для исследования такого рефлекса предложил Е.Л.

Вендерович, и рефлекс стал Называться Россолимо—Вендеровича: при супинированной кисти Пациента удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых межфаланговых суставах II—V пальцев.

Рефлекс Россолимо. У лежащего на спине больного производим быстрые отрывистые удары пальцами своей руки по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы в направлении к тылу стопы. Патологический рефлекс проявляется в виде быстрого подошвенного сгибания всех пальцев стопы.

Исследование рефлекса Россолимо-Вендеровича.

Нижний рефлекс Бехтерева—Менделя. У лежащего на спине пациента осуществите быстрое постукивание молоточком по тылу стопы в области III—IV шюсневых костей. Патологический рефлекс заключается в быстром подошвенном сгибании II—V пальцев стопы.

3. Патологические рефлексы орального автоматизма:

Некоторые из этих рефлексов (например, сосательный) могут наблюдаться у младенцев и имеют для них адаптационное значение, однако по мере созревания головного мозга исчезают. Обнаружение их у взрослых свидетельствует о двустороннем поражении сортико-нуклеарных трактов и снижении тормозного влияния лобной доли.

Хоботковый рефлекс вызывается постукиванием по губам пациента. Просим пациента закрыть глаза, вертикально направленный :вой указательный палец помещаем на губы больного и наносим легкие удары молоточком по своему пальцу.

Положительный рефлекс проявляется в сокращении круговой мышцы рта и вытягивании губ вперед. Такая же реакция, возникающая в ответ всего лишь на приближение пальца к губам пациента, обозначается как дисгантно-оральный рефлекс Карчикяна.

Сосательный рефлекс проявляется непроизвольными сосательными или глотательными движениями в ответ на штриховое раздражение сомкнутых губ пациента.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова представляет собой вытягивание губ вперед в ответ на легкое постукивание молоточком по спинке носа.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску—Радовичи вызывается штриховым раздражением (спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвышением большого пальца и проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка (сокращение ипсилатеральной подбородочной мышцы — m. mentalis).

Глабеллярный рефлекс (от лат. glabella — надпереносье) вызывается перкуссией в области надпереносья, т.е. легким постукиванием

цолоточком в точке, находящейся на середине между внутренними 1фаями бровей. В норме в ответ на первые удары обследуемый морает, затем моргание прекращается. Патологической реакцией считается такая, при которой пациент продолжает смыкать веки при каждом ударе молоточком. Положительный глабеллярный рефлекс наблюдается не только при поражении лобной доли, но и при эксфапирамидных расстройствах. Появление у взрослого человека патологических рефлексов орального автоматизма обычно наблюдается при поражении лобной доли либо при диффузном поражении коры головного мозга. Однако некоторые рефлексы, например, ладонно-подбородочный, иногда могут обнаруживаться и у совершенно здоровых лиц.

4. Защитные рефлексы возникают при центральных параличах Н представляют собой непроизвольные движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивное раздражение кожи или подкожных тканей.

Примером защитных рефлексов является укоротительный рефлекс Бехтерева—Мари—Фуа, заключающийся в том, что в ответ на сильное пассивное подошвенное сгибание пальцев стопы парализованной ноги (или другое сильное раздражение) возникает сгибание этой ноги в тазобедренном и коленном суставах, сочетающееся с тыльным сгибанием (т.е. разгибанием) стопы в голеностопном суставе («тройное укорочение» Моги).

5. Хватательный рефлекс наблюдается при обширном поражении лобной доли, которому нередко сопутствуют выраженные сосудистые и метаболические расстройства.

Хватательный рефлекс вызывается незаметным для больного штриховым раздражением ладони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом.

Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи. При крайней выраженности этого рефлекса даже прикосновение к ладони больного может вызвать движение схватывания.

Данные о силе и тонусе мышц, о состоянии глубоких и поверхностных рефлексов и наличии у больного патологических рефлексов имеют особое значение в диагностике двигательных расстройств, вызванных поражением центрального или периферического двигательного нейрона.
Поражение центрального мотонейрона (кортико-спинального р.кортико-нуклеарного трактов) приводит к развитию синдро-центрального паралича/пареза. Его классическими признаками являются: снижение мышечной силы с утратой тонких дифференцированных движений; повышение тонуса мышц по спастическому типу: повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов, Иногда — появление клонусов; снижение поверхностных (кожных) рефлексов брюшных, яичкового, подошвенного; появление патологических рефлексов — рефлексов Бабинского, Олпенгейма, Гордона и других; отсутствие выраженной атрофии мышц.

Поражение периферического мотонейрона приводит к развитию синдрома периферического паралича. Он характеризуется следующими признаками: снижение мышечной силы, снижение тонуса мышц (мышечная гипотония или атония); снижение или утрата глубоких (проприоцептивных) рефлексов (гипорефлексия или арефлексия), нейрогенная дегенерация (атрофия) мышц.

Источник: http://mama.sochost.ru/showthread.php?315-%D0%9F%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D1%84%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D1%8B

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector